新商业领袖第一期 企业家学员报名表

                                                                                     编号：

1、基本情况

姓    名

中文名字            如有英文名字请填写

1寸彩色 免冠照片

出生日期

年     月     日

性    别

l □男      □女

籍    贯

江西省（自治区/直辖市）                市（县）

国    籍

□中国   □其他____________

婚姻状况

□单身    □已婚

民    族

□汉族   □少数民族（请注明）________

政治面貌

身份证件 号码

类别：□身份证 □护照 □港澳台居民大陆通行证 □其他 （请注明）___________

办公电话

手    机

家庭电话

传    真

E-mail

请指定一位紧急联系人

姓   名

性    别

□先生              □女士

手    机

电    话

通讯住址

邮   编

2、工作背景

工作经验

全职工作时间             年                担任管理工作时间         年

现任单位 （中文名称）

单位网址

公司总资产

公司上年销售额

（亿元）

是否上市 公司

□  是       □  否       在                           证券交易所上市

雇员人数

________ 人

所在部门

担任职务

下属员工数

___________ 人

掌管经费额度

企业性质

□国营   □民营   □外商独资   □中外合资   其它（请注明） __________

股份制公司  □是  □否

现职单位所属行业

请填写行业分类代码：___________ 1. 制造、加工业 13.  计算机软硬件、互联网等信息技术和产品生产和服务(IT) 2. 电信基础设施建设和运营 14.  银行、证券和其它金融服务 3. 广告和公关服务 15.  管理等商业咨询服务 4. 法律服务 16.  宾馆等旅游服务业 5. 交通运输、物流配送、仓储和邮政服务      17.  贸易和中介服务 6. 生物制药 18.  医疗卫生和社会福利 7. 零售、批发分销和其余商业服务 19.  文化艺术、娱乐和广播电影电视 8. 教育培训和科学研究 20.  出版、印刷业 9. 农、林、牧、渔业      21.  房地产经营服务业 10. 房屋、道路及其余基础建设的建筑和设计 22.  电力、煤气及水的生产和供应业 11. 采掘、地质勘探和水利建设管理业      23.  非赢利性机构组织 12. 党政事业部门和有关社会团体 24.  其它（请注明）____________

请您陈述自从事管理工作以来的经历，以及目前工作之外兼任的其他社会职务。此项内容非常重要，将对资格审查有至关重要的影响，请详细陈述。请从最近填起（可用A4纸补充）

请阐述您目前工作单位的基本情况，组织结构图。详细说明单位性质、主营业务、投资方、经营范围及其在行业和地区中的地位等。同时请阐述您的主要工作职责。（可另附材料）

3、 教育背景

目前最高学历：       □博士   □硕士   □本科有学位   □本科无学位   □本科学位无学历   □大专 最高学历性质：本科学历性质：   □全日制      □夜大      □函授      □自学考试      □专升本

起止日期

毕业院校

专   业

学历/学位

年   月—      年   月

年   月—      年   月

年   月—      年   月

年   月—      年   月

4、工作履历 起止日期 单位 您在其中担任的职务及部门     年   月—      年   月         年   月—      年   月         年   月—      年   月         年   月—      年   月         年   月—      年   月

5、荣誉与奖励

主要荣誉/奖励名称

获得时间

颁证机构

6、兴趣爱好及专长 请列出您的兴趣、爱好以及专长，我们会向您推荐相应的活动或沙龙。

资格审核

审核人签字：                                           年  月  日    （中心公章）

备注

请务必认真完成本报名表，所有内容要如实填写，不得空格。

 
 
 
 
申请人声明
本人谨此声明：我所提交的所有资料信息均真实可靠完整。我同意在必要的情况下提交原件以确认我的报名资格。报名表中个人自述完全由我本人完成。并愿对因虚假资料导致的申请失败或学籍的取消承担全部责任。
我理解并同意北京大学后EMBA关于所有报名材料归学校所有，无论录取与否均不退回的规定。
 
申请人签名_____________________         申请日期______________________项目介绍

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